摘要：
本文目录基于虚劳探究叶天士对经方的继承与创新经方的魅力 黄煌伤寒论经方新解*********猪苓汤***之一一、基于虚劳探究叶天士对经方的继承与创新基于虚劳探究叶天士对经方的继承与... 本文目录
一、基于虚劳探究叶天士对经方的继承与创新
基于虚劳探究叶天士对经方的继承与创新
叶冠成 1， 2张泽涵 2杨志然 1， 2黄小娟 1， 2王凤龙 3苗瑞恒 4赵歆 2＃
1叶氏论治虚劳的理论特色
纵观《临证指南医案》，可知久虚不复谓之损，损极不复谓之劳，叶氏在继承《内经》《难经》和仲景学说的基础上，将虚劳分为虚、损、劳 3个层次，以反映虚劳病程发展和脏腑气血阴阳亏损程度。在病变部位上，叶氏将虚劳分为上损、中损和下损，分别指代肺、脾胃和肾的虚损状况，但以中焦脾胃作为虚劳病机核心，如其本人所言“上损过脾，下损及胃，皆属难治之例”，此外叶氏还有“二气交伤，然后天为急”以及“上下交损当治其中”，均体现对中焦脾胃的重视。此外，叶氏亦重视下焦肾脏对虚劳的重要性，在培补中焦之时，若下元虚损，亦讲究中下兼顾，温补脾肾，以防下损及中［3］。
1． 1建中培元，调和营卫
仲景脾胃学说贯穿《伤寒杂病论》全篇，提出脾胃之气可资助营卫，并创小建中汤一方以治疗虚劳诸症，方中以饴糖、生姜、大枣之药甘缓补中，正所谓脾欲缓，急食甘以缓之，亦可通过培补脾胃之气以化生营卫，而建中即培补中焦脾胃元气。营卫二气均来自脾胃元气，营中有卫，营卫一气，补营亦是培元护本，如东垣所言“胃为卫之本，营乃脾之源”。卫为阳，营为阴，营卫调和则全身阴平阳秘，双补气阴，全身脏腑得以濡养，虚劳各类症状即可缓解。
叶氏在继承仲景思想的基础上加以创新，对于各类虚劳疾病，善用建中类方治疗。如治疗一久咳致虚者，“仲，久嗽，神衰肉消，是因劳倦内伤。医不分自上自下损伤，但以苦寒沉降。气泄汗淋，液耗夜热，胃口得苦伤残，食物从此顿减。老劳缠绵，诅能易安。用建中法。黄芪建中汤去姜”［4］34。叶氏诊断为上损及中，上焦肺气虚衰，子盗母气，肺气不足则中焦受损，脾胃衰弱则不能补肺金，母不生子，为此以黄芪建中汤温中补虚，固护中焦，补母以生子。又如叶氏治疗汪某医案，“汪，脉左小右虚，背微寒，肢微冷，痰多微呕，食减不甘。此胃阳已弱，卫气不得拥护，时作微寒微热之状，小便短赤，大便微溏，非实邪矣”［4］36。叶氏以人参、当归、桂枝、白芍、南枣为方，可知此类营卫不和之虚劳，卫气虚则肌表不固，卫阳无以温煦全身因而畏寒喜暖。此方有仲景桂枝汤之意，桂枝芍药调和营卫，人参补中和营卫，使中气足则营卫生化得以源泉不竭。脾为后天之本，主运化，主统血。脾运化功能正常，则可运化饮食中的水谷精微，使之转输于全身，以满足人体正常的生理需求，使人精神充足，体力充沛。中焦脾胃健运，则食欲旺盛，纳食增加，全身水谷精微、气血津液化源充足，虚劳诸症得以缓解，正如叶氏门人邹滋九所言：“急建其中气，俾饮食增而津血旺，以致充血生精，而复其真元之不足，但用稼穑作甘之本味”［4］39。叶氏建中培元法在用药上亦十分谨慎，常用黄芪建中汤去生姜。虚劳日久，气阴两伤，故以黄芪补气之力合味甘之性，与诸补益药共奏培补元气、固护中焦之效；阴液不足，患者多见虚热之象，去生姜意在恐生姜其性辛热，动阳伤阴，致阴阳失衡。
1． 2胃有阴阳，分证论治
叶氏一生精勤不倦，在继承李杲重视脾胃元气的基础上，结合自身临床实践，认为调理脾胃不可仅从培补脾元入手，脾胃二脏特性各异，且各有阴阳，治疗时应辨阴阳分证论治。从脏腑特点上看，胃属阳明燥土，喜润，如《临证指南医案》［4］87云：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。从脏腑气机而言，脾主升清，胃主和降，一升一降，所谓“脾宜升则健，胃宜降则和”。叶氏弟子华岫云有言：“今观叶氏之书，始知脾胃当分析而论，盖胃属戊土，脾属己土，戊阳己阴，阴阳之性有别也。［4］87”可知因脾胃阴阳属性、生理功能和喜恶特点不同，在治疗时应分证论治，不应脾胃不分、阴阳不辨地笼统治疗。
叶氏在虚劳疾病的治疗中，针对脾胃的不同生理病理特性和阴阳属性，提出胃阴学说，进一步完善了历代医家有关脾胃的观点。叶氏胃阴学说滥觞于仲景，仲景非常重视胃阴，如竹叶石膏汤之类治阳明后期胃阴耗竭之方，加粳米益气健脾，使阴液得以生化无穷，甚至气分大热之白虎汤，仲景亦用粳米；此外仲景创麦门冬汤一方以滋肺胃之阴。后世东垣脾胃学说重视升发脾胃清阳而忽视胃阴，叶氏在继承仲景与东垣脾胃学说的基础上对胃阴进行深入阐发，认为胃有燥火之时，东垣之法并不适用，《临证指南医案》［4］87言：“故凡遇享质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食。舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥搞热，便不通爽。此九窍不和，都属胃病也，岂可以芪、术、升、柴治之乎。”“脾喜刚燥，胃喜柔润”，胃体阳而用阴，胃中阴液往往主宰人体全身津液的存亡，对于虚劳诸症的缓解与预后至关重要，固护胃阴对维护胃腑功能非常关键。胃阴不足，阴虚则不能制阳，因而虚火上炎，扰动神明，煎熬阴液，出现心烦口渴、肌肤燥热、不寐乏力、便干纳差、舌绛咽干等阴虚虚劳表现。胃主受纳，胃阴不足则纳化失和，见饥不欲食、食不知味，纳食减少等虚劳之症［5］。叶氏多以益胃汤、沙参麦冬汤或麦门冬汤加减化裁治疗，《临证指南医案》［4］37有案云：“华（三七）春深地气升，阳气动，有奔驰饥饱，即是劳伤。《内经》劳者温之，夫劳则形体震动，阳气先伤。此温字，乃温养之义，非温热竞进之谓。劳伤久不复元为损，《内经》有损者益之之文。益者，补益也。凡补药气皆温，味皆甘，培生生初阳，是劳损主治法则。春病入秋不愈，议从中治。据述晨起未纳水谷，其咳必甚，胃药坐镇中宫为宜。金匮麦门冬汤去半夏。”可知叶氏依据此虚劳病人劳伤不复、奔驰饥饱、未纳水谷之症，认为其中焦虚损、胃阴不足、胃纳失职，故以滋养胃阴之药坐镇中宫，予麦门冬汤化裁治疗。麦门冬汤原方之半夏因其性偏温燥而被弃用，叶氏常伍沙参、天冬、生地黄等药以加强滋阴之效。
叶氏重视胃阴，但并未忽视胃阳在虚劳中的作用，华岫云曰：“世人胃阳衰者居多。”因胃主受纳，胃阳不足则胃无以腐熟所摄入之水谷，因而出现口淡无味、纳差、脘腹胀满等症状；在气机上，胃主和降，以通降为顺，若胃阳不足，则浊阴上逆，出现恶心、呕吐等症状［6］。胃阳不足，则阴寒内盛，可见脘腹冷痛、纳差、肠鸣等症。仲景常以附子粳米汤、理中汤、大半夏汤等方治疗此类患者。叶氏亦善用附子粳米汤，方中附子温阳助运，粳米调补胃阴，阴阳相和，则诸病得解，其意如叶氏所言：“少少用附子以理胃阳，粳米以理胃阴，得通补两和阴阳之义”［4］91。《临证指南医案》［4］115有案云：“潘（十八）食后吐出水液，及不化米粒，二便自通，并不渴饮，五年不愈。宜理胃阳，用仲景法。熟附子、半夏、姜汁、白粳米。”该案患者因胃阳不足，无以温煦腐熟水谷，故食后即吐清水痰涎，多年不愈而成虚劳重症，叶氏予仲景附子粳米汤治疗，以调理胃阳、温胃止呕。
1． 3脾肾双补，中下兼顾
对于肾阳不足之虚劳，仲景以八味肾气丸治疗，肾气丸一方集中体现了“阴中求阳”之意，但该方仅局限于肾，对脾认识不足。而薯蓣丸一方虽有干地黄（生地），但生地黄滋肾之力较弱，故全方重在补脾，黄元御认为该方“理中而运升降之枢”。叶氏对于脾肾有独到认识，曾言“脾阳宜动，肾阳宜藏”，将脾肾二脏得以有机结合。后徐灵胎对此拍案叫绝，水火不济是导致虚劳性疾病的主要原因。
叶氏重视先天肾元在虚劳病机中的意义，对于虚劳诸症治疗，往往共同培补脾肾之阳，以求补火助土，固护中下焦，多用肾气丸或用补肾填精助阳之药治疗虚劳脾肾阳虚证。如叶氏治蔡氏一案，“蔡，久嗽气浮，至于减食泄泻，显然元气损伤。若清降消痰，益损真气。大旨培脾胃以资运纳，暖肾脏以助冬藏，不失为带病延年只算。异功散。兼服熟地炭，茯神，炒黑枸杞，五味，建莲肉，炒黑远志，山药粉丸”［4］35。本案患者咳嗽日久，上焦肺气不足，又因减食泄泻，可见中焦不足，脾阳亏虚则脾胃虚寒，阴寒内生，虚寒则脾胃功能受限，水谷精微运化不利，为此叶氏采用异功散和山药以培补中焦，中焦为一身气机升降之枢，温补中焦则气机升降得复，此谓“纳谷资生，脾胃后天得振”。又因肾主气，为先天之本，内寄相火及元阴元阳，肾阳不足，肾中所藏之元气亦随之亏虚，而元气为立命之根，该患者虚损日久，中损及下，出现下焦虚寒之象，为此叶氏加枸杞、山药、五味子以暖肾填精助冬藏。
2叶氏经方应用特色
2． 1善用食疗，胃喜为补
叶氏［4］29认为：“少年形色衰夺，见症已属劳怯，生旺之气已少，药难奏功，求医无益，食物自适者，即胃喜为补，扶持后天，冀其久延而已。”“胃喜为补”其意为生理病理状态下，摄入符合胃的喜好与自身口味的食物，从而发挥不同食物的补益作用。加之食物因其性味归经各不同，可入不同脏腑不同经络而奏补益之效，因而食疗在虚劳诸症的治疗和预后康复中发挥着重要的作用。仲景可谓开药食同源之先河，论治虚劳有薯蓣丸，方中含大枣、大豆、山药等药食同源之物，既无毒副作用，又能发挥食物的营养作用，寓药食之五味，以五味滋养五脏，其意如《金匮要略》［7］23所言“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也”。治寒疝腹中痛则有当归生姜羊肉汤，以羊肉辛温之力治血虚而寒从中生，寓医于食，还可保留较好口感，血肉有情之品治血肉之体，易于被患者接受。
叶氏亦善用食疗进行治疗、预防和康复，在《临证指南医案》中有 96案记载食疗处方。叶氏对食疗的应用，不仅发挥调理脾胃、培补正气之用，更拓展为兼调形神，具有广义补法之意。胃以喜为补，人以喜为治，情志变化往往影响五脏六腑之功能，中焦脾胃功能的正常需要心神的统摄，而心神情志的正常又依赖于脾胃所运化之水谷精微的濡养，故叶氏将胃视为形神共治之枢，以达脾胃安和、精神喜乐之效［8］。食疗在使用形式上，君臣佐使均可涉及，或直达病所，或发挥辅助作用［9］。在具体药食使用上，叶氏善用药食同源之品，《临证指南医案》中有山药、甘蔗、梨、粳米、木瓜、薏苡仁等药的应用记载，如叶氏治一“心肾不交，上下交损”之人，认为“当治其中”，予米饮汤调送参术膏。食疗因取材方便、营养丰富、味道可口等特点，易被患者接受，在虚劳治疗与恢复过程中发挥了较好作用［10］。
2． 2血肉有情，补肾填精
经方对血肉有情之品有大量应用，如炙甘草汤方中加入阿胶，治疗阴阳两虚之脉结代、心动悸，阴虚则煎熬阴血，而阿胶善滋阴养血，对心肝血虚尤其适宜，具有较好的宁心安神之效。虚劳失精之桂枝加龙骨牡蛎汤，仲景以龙骨、牡蛎入药，二者均为咸寒沉降之品，以涩亡失之精，如黄元御认为其意在“敛神气而涩精血”。叶氏对血肉有情之品亦有理解［4］33：“五液全涸，草木药饵总属无情，不能治精血之惫，故无效，当以血肉充养，取其通补奇经”；“夫精血之有形，以草木无形之物为补益，声气必不相应。”可见叶氏对于虚劳之病多用血肉有情之品，调理气血、中下兼顾、补益脾肾、调和阴阳，促使体内气血运行生化正常。《临证指南医案》中记载多种常用的血肉有情之药，如紫河车、鹿角胶、鹿茸、牛乳、龟甲、猪牛羊骨髓等。如治万氏下元虚损一案，万氏“右腰牵绊，足痿，五更盗汗即醒，有梦情欲则遗，自病半年，脊柱六七节骨形凸出……内应精血之损伤也”［4］33，叶氏以大量血肉之药为方，方中“人参一钱，鹿茸二钱，杞子三钱，当归一钱，舶茴香一钱，紫衣胡桃肉二枚，生雄羊内肾二钱”。但叶氏并非仅用大量血肉之品，因血肉之品往往其性滋腻，加之虚劳病人通常脾胃不足、运化无力，无力运化大量滋腻碍胃之药，不但无法补益资生，反而抑制本就虚弱的脾胃功能。为此叶氏在方中通常佐以茯苓、白术、砂仁等健脾理气药，疏利气机，以通为用，既可引导血肉有情等涩味药以固精填髓，更防脾胃再次受损，可谓一举两得，如其本人所言：“非通无以导涩，非涩无以固精。”
2． 3用药清灵，柔阳滋液
仲景八味肾气丸一方，虽为补肾阳而设，但方中仅入少量附子、桂枝，相反佐大剂滋阴填精之药，既寓“阴中求阳”之理，亦恐峻补之药燥热之性伤及肾阴。肾者主水，为水脏，藏相火，藏精，故补肾之法应重在滋水填精。峻补之药易助阳生火，使相火妄动以致“壮火食气”。叶氏虽重视温补脾肾，但并不认同过用辛香燥热之品以峻补肾阳之法，因燥热之品易损肾阴，阴液易损难复，如叶氏所言“桂附刚愎，气质雄烈……刚则愈劫脂矣”［4］33，故多以肉苁蓉、杜仲、菟丝子等力度较缓之药以温补下焦，可谓柔阳滋液，缓缓图之，达到阴平阳秘状态［11］。其中肉苁蓉其性从容缓和，是柔阳滋液之要药。对于阳虚重症，叶氏在使用附子、干姜等大辛大热之品时仍十分谨慎，“少济以柔药”，常配伍养阴生津之品，或常与茯苓、粳米等为伍，取茯苓淡渗利湿健脾之功，粳米和胃益气之力，以防附子辛散之力耗伤本就匮乏的正气，以祛邪而不伤正。如《临证指南医案》［4］85云：“某（三二），脉濡自汗，口淡无味。胃阳惫矣。人参、淡附子、淡干姜、茯苓、南枣。”此类胃阳不足之人，叶氏在使用附子时，以茯苓、南枣等药通补胃阳，安中和胃，以制附子辛散之力。叶氏组方刚柔相济、轻灵柔润，特别注重保护后天脾胃的能，即“胃为阳明之土，非阴柔不肯协和”。
2． 4甘寒濡润，保阴养正
仲景针对胃阴不足之证常以麦门冬汤加以论治，方中麦冬甘寒濡润，以柔药滋养热邪暗耗之阴。叶氏所治胃阴不足之人，亦多见于热病后期肺胃阴伤之证，故治疗中多用甘寒濡润之药，如叶氏［4］87所云：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺以损胃气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”为此叶氏善用白扁豆、沙参、麦冬等甘寒濡润之药，甘寒养阴，清热和胃，使得胃中阴阳调和，以养为“通”，胃腑得养则胃之通降功能得以恢复［12］，如《临证指南医案》［4］85云：“陆（二十），知饥少纳，胃阴伤也。麦冬、川斛、桑叶、茯神、蔗浆。”久病不仅伤阴，更可伤及人体正气，以致气阴两伤，故叶氏在补阴药中常佐以生地黄与麦冬等药对，亦或加人参、黄芪等甘温益气之药，在清虚热的同时，不忘扶助人体正气，体现叶氏虚劳治疗中养正辅之、虚则补母的思想，可谓“培生生初阳，是劳损主治法则”［13］。
2． 5共调气机，升降相因
虚劳患者往往伴有气机升降失常，治疗虚劳之名方薯蓣丸、建中汤均含气机升降之理。以薯蓣丸为例，全方意在通过调补脾胃升降之枢以疏解肝气，清金降逆并健运中焦，故以桔梗载药上行，川芎、桂枝有助于升发气机，并协助肝气的条达。叶氏在调补脾胃、中下兼顾之时，亦重在恢复人体气机的升降相因，纵观叶氏用药，可见叶氏对于脾升胃降的气机运动特点格外重视。脾主升清，故叶氏虚劳用药多加羌活、防风、陈皮等辛散升提之物，以助脾之升散，以使阳气升清。胃主和降，叶氏并不单用补益胃阳胃阴之药，以防阻碍胃之通降，而是重在通补阳明，常配伍半夏、茯苓等，以促气机下行，通阳降逆，促进胃腑气机功能的恢复［14］。如《临证指南医案》［4］86云：“王（五十），素有痰饮，阳气已微，再加悒郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫，致食下不化，食已欲泻。夫脾胃为病，最详东垣，当升降法中求之。人参、白术、羌活、防风、生益智、广皮、炙草、木瓜。”对此脾胃阳虚之人，叶氏方中补中有通，木瓜与防风一升一降，调和肝脾，升降相因。脾胃虚寒之胃气上逆，叶氏并不多用白术、甘草等温胃健脾之药，其守而不走之性妨碍胃腑之通降，相反叶氏常用经方之旋覆代赭汤，取旋复花、代赭石沉降之功，镇摄上逆之胃气，共调气机，以恢复正常的脾胃功能。
2． 6久病入络，化瘀散结
虚劳日久多伤及中焦脾胃，脾胃气血生化乏源，则肌肉失精微之濡养，肝木失脾土之滋润则肝血不足，肝血虚则双目失养，故两目暗黑。脾胃不足，气机升降失常则气机郁滞，从而影响血行，故见肌肤甲错。《金匮要略》针对“五劳虚极……内有淤血、肌肤甲错、两目暗黑［7］96”之虚劳后期表现，创大黄虫丸治疗。大黄虫丸寓缓中补虚、通络散结之理，虫类药取其破瘀消症之力，甘草培土而缓中补虚，地黄、芍药以缓中补虚。叶氏在汲取前人经验的基础上，首创络病学说，提出“久病入络”的观点。虚劳之证以虚为主，常虚实夹杂，故通络应重在补虚以散结。如叶氏所言“大凡络虚，最宜通补”，以补为通，常含塞因塞用之理。《临证指南医案》有案云“秦，久有胃痛，更加劳力，致络中血瘀，经气逆，其患总在络脉中痹窒耳”［4］245。故以“缓逐其瘀”为法，以大黄虫丸加减化裁治疗。此案为虚劳日久，伤及络脉，中土不运，气血不行，故发为胃脘痛，其本在虚中夹实。经主气，络主血，则当从气血论治，取化瘀散结之理。大黄虫丸一方特意选丸剂之剂型，乃顾及患者久病体弱不耐攻伐，意在缓而攻下。此外，叶氏还常用大枣、人参、茯苓、甘草等燮理中焦之药与化瘀药相伍，治疗久病入络之虚劳，意在缓中补虚，塞因塞用，攻邪而不伤正。
3小结
叶氏平生精勤不倦，对各类杂病的病因病机和治疗具有独特的心得体会，《临证指南医案》是对叶氏学术思想的集中体现。叶氏对于经方的高度重视与传承创新，应用建中培元、调和营卫，胃有阴阳、分证论治，脾肾双补、中下兼顾等法治疗虚劳，疗效显著。通过对叶氏活用经方治疗虚劳思想进行探讨，以期拓展经方的临证应用范围。
二、经方的魅力 黄煌
什么是经方
说起经方，凡是中医几乎无人不晓这个古今相传的名词。经方，原来是古人对经验药方的称呼。比如，汉代对书目进行分类时，就将研究医学理论特别是养生的道理和方法的医著归入“医经”类，把古代相传的经验药方，归入“经方”类。据《汉书·艺文志》记载，当时有经方11家，274卷。但是，很可惜，那么多记载经方的书籍，由于战乱等原因，今天已经无法看到了。不过，在一部书里保存了许多具有极高临床实用价值的古代经验方，这部书就是张仲景的《伤寒杂病论》。
《伤寒杂病论》是经方之祖
张仲景是东汉时代的人。据说他曾经当过长沙太守，后来因为当时疾病流行，死亡率很高，他原本人丁兴旺的大家族，在近十年中竟然死亡了三分之二，而其中因伤寒这种发热性疾病致死的占到了十分之七。家族的巨大不幸，促使张仲景发愤研究医学。他一方面研究了许多前人留下的医学著作及其治病的经验教训，一方面到处收集临床有效的经验方药，用他的话说，是“勤求古训，博采众方”，这个“众方”，就是经方的另一种称呼。
所以说，《伤寒杂病论》集中了汉代以前经方的精华，后世称其为“经方之祖”，这一点也不过分，因为经过1800多年的临床验证，《伤寒杂病论》的临床指导价值是举世公认的，书中所记载的经方的临床疗效也是实实在在的。
需要说明，在张仲景写成《伤寒杂病论》后不久，这部书就由于频繁的战乱散佚了，幸亏西晋的大医学家王叔和，花了许多精力将《伤寒杂病论》中有关伤寒内容的部分收集起来，编成了《伤寒论》。以后，到了北宋，《伤寒杂病论》中杂病内容的部分，被人在古书堆中发现了，经过编校整理，改名《金匮要略方论》，简称《金匮要略》。《伤寒论》与《金匮要略》两书的传世，对于经方的传播和应用，起了至关重要的作用。可以说，要研究经方，不研究《伤寒论》和《金匮要略》是绝对不行的。
经方与时方有何差异
历史上与经方相对的有“时方”这个名称。所谓时方，就是宋元以后的方剂，也指近代医生师承授受的常规方、流行方、通套方。时方就像时装一样，是指当时流行的一些比较通俗的新创制的配方。与经方相比，两者有着一定的差异。
第一，方剂形成上的远近之别。在方剂的来源上，经方多从单味药发展而来，由药物发展为方剂，经过千锤百炼，包含了古人的实践经验，形成的过程相当缓慢，绝非出自一人一时之手，可以说凝聚着无数智者的心血。比如：桂枝汤，究竟是谁发明的，已经无法考证；仲景方，并不是指仲景个人的经验方，而是他收集整理的古代经验方。时方虽也或多或少的有经方的痕迹，但更多的是宋元以来的某位医家，根据当时的医学理论或哲学思想，再结合地区的用药习惯和自己的用药经验，依理—法—方—药的程序和君臣佐使的原则创制而成的，形成的过程较短，有些尚需实践的检验。
第二，药物组成上的多寡之别。经方的药味数甚少，以《伤寒论》、《金匮要略》方而言，1味药的有15首方，2味药的有40首方，3味药的有45首方，4味药的有30首方，5味药的有28首方，合起来有160余首方，而两书去除重复，共有方281首，可见5味药以下的小方已经占总数的半数以上。时方也有小方，但大多数是大方，目前中医处方用药动辄12味以上，体现了这种特点。
第三，药物选择上的峻缓之别。经方多用药性较猛，带有偏性的药物，所谓“药不瞑眩，厥疾不瘳”，轻如麻黄桂枝，重如大黄附子，毒如乌头、巴豆，剧如芫花、大戟；而时方则不然，多用补药和食物，如熟地、人参、石斛，如菊花、梅花、厚朴花、代代花，如丝瓜络、荷叶梗、扁豆、黄豆，及牛肉、鹿筋、羊肾、猪肚，皆入药。
第四，适应症的隐显之别。经方的主治比较明确、具体，每味药均有其主治；时方所主治的则是“阴虚”“阳虚”“水亏”“火旺”“上实下虚”“一切风”“五劳七伤”等病理概念，时方的适应范围比较宽泛，如九味羌活汤，张元素说：“此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也。”
第五，方剂结构的松紧之别。经方相当严谨，动一药即换一名，甚至改一量即换一名，主治与功效也随之发生变化，体现了严格的构效关系，表现出古典朴素的结构美。而时方则比较松散，加减繁多，许多时方仅是罗列了一些治疗这类疾病的基本药物，如九味羌活汤条下规定：“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之。”
第六，研究方法上的证机之别。经方可以通过以方测证、以药测证的方法研究其主治，其疗效经得起重复。时方的研究则必须研究病机，然后才能识其大意，所谓方义，研究到最后往往千篇一律，云里雾里；其疗效的可重复性也不能令人十分满意。
与《伤寒论》、《金匮要略》中的方剂相对而言，后世的许多方剂均属于时方，尤其是金元以后医家创制的新方，清代的温病方，当代一些医家的经验方，都可以归于时方的范畴。这些新的配方，虽然有的尚缺乏较长时间的考验，在适应症和用量服法等方面尚待积累经验，但从本质上来说，也属于经验方的范畴，只是不够成熟罢了。
但是，历史上却有一些医家由于学术观点的不同，或者知识结构的不同，临床经验的差异，对经方或时方产生了各自的偏爱。有的推崇《伤寒论》、《金匮要略》的经方，凡是后世的处方一律排斥；有的则不研究古代经方，不吸收历代相传的配方经验，或仅仅承袭家传或师授的一家之说，或师心自用，随意创制新方。这两种思想倾向，都不利于中医学术的发展。正确的态度是，在掌握好经方的基础上，注意吸收和利用后世经验方，以取得更好的临床效果。
为什么要提倡经方
第一，经方是中医学的精华。中医学是靠无数人的自身试验，靠经验的积累才得以逐渐发展的。前人的经验是后人实践的基础，历史是检验和加工医学经验最好的工具。所以，《伤寒论》、《金匮要略》中的许多经方之所以必须掌握，是因为它们经过的历史很长，服用过的人很多，有关对这些经方应用的规律研究得较为明白，对它们的毒副反应也了解得比较清楚，故其疗效可靠。也就是说，经方是经过数千年实践检验被证实了的经验方。
比如桂枝汤，据说是商朝的伊尹创制的，现在的医生还在使用。我用桂枝汤治疗心脏瓣膜病，效果就很好。再如小柴胡汤，是《伤寒论》中的方剂，不仅在古代是常用方，今天依然是常用方，治疗许多免疫系统疾病、呼吸系统疾病、肝胆病、发热性疾病都在使用小柴胡汤。而且，不仅我们中国人用，日本人也用，韩国人也用。对于这些千古相传的名方，如若不用，岂不可惜？
时方中亦不乏好方，如玉屏风散，如补中益气汤，如藿香正气散等。虽然有不少时方的适应症不够明确，剂量及煎服法与疗效的关系也说得不是很清楚，但毕竟已经成方，只要在临床认真探索，经过一段时间的检验，这些时方也将成为新的经方。
问题是现在为数不少的临床医生，全然不顾中医处方的原则，随意处方，往往一张处方中药物达十五六味，甚至几十味，完全没有处方的结构，也不了解药物配伍以后相互之间的反应如何，对患者服药以后的效果心中也没有一点数，这种临床态度是不可取的。对于这种“时方”，我们不仅不提倡，还应坚决反对。所以说，提倡经方是中医学术自身的特点所决定的。
第二，经方是配方的基础。方是药物的配伍结构。古人认识疾病，是从一个一个症状开始的，如发热、头痛、腹泻、呕吐等等；用药，也是从一味一味药开始用的。后来发现疾病常常是出现多种症状，或先或后，或同时并见，于是有了病名的概念，如伤寒、痞、痢、臌等等。然后，用药也有了变化，不单是一种药物，还发展出几种药物相加使用，经过不知多少人的实践，也不知过了多少年代，慢慢地这种配伍的结构趋于稳定，于是有了方名，如桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤、大柴胡汤、温经汤等。
就像棋手必须熟读棋谱，画家必须熟识画谱一样，经方成为了医生处方用药的基础和原则。就算当今常用的时方，也多是在经方的基础上演变而来的。例如：大家熟悉的温胆汤，就是由小半夏加茯苓汤加味而来的；清代名医王清任的著名验方血府逐瘀汤，则是四逆散的加味方；清代名医叶天士的椒梅汤、连梅汤等就有乌梅丸的影子，藿香正气散则是半夏厚朴汤的变方。所以，后世许多名医，都十分强调熟读《伤寒论》、《金匮要略》，道理就在这里。
第三，经方其他许多优点。
一是用药精炼。《伤寒论》、《金匮要略》中的处方，药物较少，大多在2～7味，对于理解经方的结构，对于临床疗效的观察以及现代药理研究和新药的开发，都较为便利。特别是许多2～4味药的小方，更是后世组方的基础，可称为方根。
二是价格低廉。经方使用的药物大多为常用药，其中植物药居多，再加上处方药味少，所以价格比较低廉。我常用大柴胡汤原方治疗胰腺炎，柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、芍药，加上生姜、大枣，每天只要3元多钱！桂枝汤则更便宜，每天1元就够了。
三是方证比较明确。经方治病的基本原则是方证相应，即《伤寒论》所谓的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，“病皆与方相应者，乃服之”。也就是说，应用经方治病，必须严格遵循其适应症，这些适应症，比较客观具体，可以通过望闻问切的手段来确定。方证就是经方的适应症或主治，是指示医生应用经方的目标。目标不明确，方药再好，也不易取效。所以，中医非常强调对症下药。《伤寒论》、《金匮要略》中对适应症的描述，虽然言辞古朴，叙述简略，但是比较客观，经过后世许多医家的充实和完善，许多经方的方证已经基本明确，如大柴胡汤证的“心下按之满痛”，炙甘草汤证的“心动悸、脉结代”等。
古方能治今病吗
这是一个老问题。我的看法是：第一，经方是古人当年临床经验的结晶，经方所治疗的疾病，也是当年的一些常见病多发病。由于疾病谱的变化，今天，古代的许多疾病消失了，古人没有见过的新的疾病出现了。但是，也不能说现在我们人类所患的疾病与古代完全不同，比如现在依然可见的疟疾、痢疾，就是非常古老的疾病。所以，不能笼统地说古方不能治今病。
第二，经方的许多主治，大多是针对人体在疾病中的反应状态，如恶寒与否，出汗与否，口渴与否，大便的通或结，小便的利与不利等，这些着眼点，与人的生理病理的基本状态有关。
从人类出现到现在已经有数十万年的历史了，而张仲景的年代离现今仅仅1800年左右，这个时间段中我们人类的体质变化并不明显，无论是古人还是今人，对于外界各种刺激的反应在总体上没有多少不同。比如若我们与古人一起去洗桑拿浴，大家都会大汗淋漓；如果大家都吃大黄，都会出现大便次数增加。
由于经方重视机体的反应状态，所以，古方未必不能用于今人的疾病，即便是现代的艾滋病，只要有症状和体征，就有使用经方的机会。据报道，日本的医学家已经证明使用小柴胡汤治疗艾滋病有效。这就是因为虽然中医不认识艾滋病，但艾滋病所出现的消瘦、低热、食欲不振、淋巴结肿大等表现，与小柴胡汤证的“往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食”相似。经方治疗的目标不是病原体，而是患病的人。这就是古方可以治疗今病的理论基础。
经方有毒副反应吗
凡药三分毒。经方所使用的药物，都是一些经典的、常用的药物，所以，有毒性是必然的。但是，要回答“经方有无毒副反应”这个问题，就没那么简单。关于副作用产生的因素，不能仅仅孤立地考虑药物本身，还需要结合患者的体质及所患的疾病，且需要考虑经方中药物的配伍、剂量、煎服法、护理措施等。在使用经方中，如果将各种因素都考虑到了，而且配伍和服用法得当，可以减轻或避免出现毒副反应。
比如使用大青龙汤，由于该方中的麻黄剂量相当大，达六两，所以发汗作用强烈，可能出现过汗、心悸、肌肉跳动、四肢冰冷、烦躁、不得眠等副反应。如何避免呢？张仲景指出，一是要认清主治，即“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”；二要认清禁忌症，即“脉微弱，汗出恶风者，不可服之”；三是掌握服药剂量，“一服汗者，停后服”；四是注意服药后反应，并采取抢救措施，如“汗出多者，温粉粉之”。
大青龙汤是发汗的峻剂，所以张仲景对其注意点说得很清楚。有些经方，张仲景并没有明确其注意点，这也并不表明其是无毒安全的，特别是现代临床上常见长时间服用中药，与古代中病即止有很大的不同，所以，出现毒副反应的概率自然会增加，这应当引起我们的重视。由于古代文献中对经方的主治症与禁忌症说得不很清楚，需要我们谨慎地开展临床研究。
如何判定经方的疗效
经方的疗效，应从结合以下三方面情况判断：
一是客观指征的变化，比如出汗、浮肿消退、大便畅通、气喘平息、脉搏由沉伏转为平缓有力、舌苔由厚变薄等。如桂枝汤服用以后的“遍身漐漐微似有汗”，大陷胸汤服用后的“得快利”，通脉四逆汤服用后的“脉即出”等。除这些传统的疗效标准外，现代临床理化指标也应重视，如服大柴胡汤后的血脂水平，服泻心汤后的血小板计数，服半夏泻心汤后的幽门螺杆菌检测结果等。二是自我感受的好转，如食欲增加，胸闷消失，咽喉异物感消失，情绪好转等。这是经方有效与否的重要传统标准。因为许多经方的方证诊断多以自我感受为依据，如半夏厚朴汤证的“咽中如有炙脔”，小柴胡汤的“往来寒热、胸胁苦满”等。三是生存质量的提高以及寿命的延长等。前两者是目前常用的，而后者亦很重要，但碍于指征不是很明确，需要进一步研究和探讨。
对于经方的疗效指标，需要医患双方共同商定，医生要认真倾听患者的主诉，了解患者就医的动机和目的，了解患者目前最痛苦的症状，最迫切的愿望，最需要医生给以解决的问题，然后根据对疾病及体质的判断，根据经方应用的临床经验和报道，遵循临床应用经方的证据，对经方的预期效果（即服用经方有无效果，有何种效果，疗程多长，有无副反应等）作出预测，然后与患者进行沟通，达成共识以后，就能作到互相配合，在复诊时可以对经方的疗效作出有效、显效、无效的判断。
经方不流行的原因
目前经方还不很流行，使用经方的医生也不很多。千古良方不被广泛应用，其原因何在？我们认为有三种可能：
一曰不敢用。经方是把双刃剑，对证则效如桴鼓，误用非但无效，还能伤人。与其担风险，不如不用。
二曰不想用。经方味少药贱，对医者而言，不仅回扣少，往往病人也因药贱而怀疑轻视，因此，不如开大方，既取悦于病家，又增加经济效益，何乐不为！
三曰不会用。用经方须熟悉药证、方证，最好应有专门传授，并加上细心体会，其经验性及实践性极强，若仅懂一些所谓功效方义，当然难以获效。
我认为，目前中医界第一二种人不是很多，更多的是第三种人。让大家了解经方，运用经方，是振兴中医的当务之急！
学经方还应注意的问题
要学好经方，还应澄清一些模糊认识，纠正一些不当的做法。
有的人认为中医先理法后方药，看病必先理论。实际上，中医临床思路是药—方—法—理。没有药，哪有方；没有方，哪有理与法！
有的医生遇见病人先考虑哪里虚。医者须明邪之所凑，其气必虚，虚处受邪，其病则实！
中医本不求每证必有脉、舌相应。临床诊断时，黄芪证可以不看脉；附子证可以不看舌，但必看脉；细辛证的关键是恶寒不渴。
不要被所谓的“理论”障目，见便血，便认为是脾不统血；见小便不利，就认为是中气不足；见胃下垂，就认为是中气下陷；见久病，便谓虚；见高血压，便谓肝阳亢；见冠心病，便谓瘀。临床实际，绝非这样单纯。
不可先议药、后议病。即见大黄黄连，即畏其苦寒伤中；用地黄阿胶，就畏其滋腻碍胃；见桃仁红花，便畏其破血动血；见柴胡葛根，又畏其劫肝阴，伤胃汁；见人参黄芪，又畏固表碍邪；见麻黄桂枝，畏其辛温动血。若如此畏手畏脚，那还能开什么方？只能是竹茹、丝瓜络、百合、代代花、白扁豆之类性平之品罢了。
有人以为古方不能治新病。此说貌似革新，但其中有一隙未明。疾病谱是不断变化的，但人在疾病中的反应方式是不变的，各种症状是不变的，经方中有许多根据“病的人”的效方，可以说是几千年不变的。用曹颖甫先生的话来说，是“仲师之法，今古咸宜”。
有人说经方难学。其实使用经方并不难，清代医学家柯韵伯说过：“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入。”（《伤寒来苏集》）《伤寒论》、《金匮要略》中的方证，论述简洁实在，无空泛之谈，只要认真研读，反复对比，多向老中医学习讨教，多与同行交流，并在临床上反复运用，自然可以达到左右逢源的程度。
曹颖甫先生是自学中医的，他对经方的推崇，就来自临床的大胆实践。他用大承气汤治疗邻居老妪便秘腹胀拒按而脉实者，用大剂附子理中汤治疗先母洞泄，用大黄牡丹汤治疗潘氏肠痈，还亲自服用白虎桂枝汤治疗自身寒热。他在临床上反复验证经方疗效，逐渐对经方运用得十分娴熟并屡起沉疴。其在上海期间，“用经方取效者，十之八九”（《经方实验录·自序》），从而在名医云集的上海独树一帜。
不少人害怕经方有副作用。要知，“药不瞑眩，厥疾勿瘳”，凡是药物就有一定的副作用，只要方证相应，剂量适当，调剂科学，是不会有副作用或很少有副作用的。长期以来，中医界流行先议药后议病的风气，脱离具体的病人和病情来谈药物的优劣，这是需要批判的。
总之，提倡经方，不仅是单纯的临床技术问题，而且涉及科学思想、医疗道德、人才培养、科研方法等关系中医发展的诸多方面。只有正确、全面地认识经方，才能充分认识经方派的历史功绩，充分认识提倡经方的现实意义。
三、伤寒论经方新解*********猪苓汤***之一
#本草中国超能团#
猪苓汤与黄连阿胶汤，都属于少阴病热化证，是少阴病中的少数派。
猪苓汤与黄连阿胶汤有共性，都属于本身就是偏于阴虚内热的体质的患者，由于外感、体内出血性疾病、饮酒嗜食辛辣、熬夜耗神、伤精过度等诱因，出现了少阴病热化证，有的是黄连阿胶汤证，有的是猪苓汤证。
如何准确理解猪苓汤？我觉得最好从人体的横向与纵向两个方面来理解。
猪苓汤证一定会有肾的津液不足（肾阴虚），部分肾的津液耗损，必然导致这部分津液蕴藏的阳气外逸，出现肾的虚热状态。由于“肾与膀胱相表里”，二者之间有紧密联系的经络“绿色”通道，肾脏中的虚热就会“横向”移至膀胱腑，影响膀胱的气化功能，出现“小便不利”。随着肾的虚热移至膀胱越来越多，膀胱中的虚热增加，气化功能越来越差，尿液不断潴留，会出现小便更加不利，以及不同程度的尿热、尿涩、尿痛症状。
猪苓汤证不仅会有下焦肾的津液不足（肾阴虚），在纵向上看，也极有可能会伴有中焦胃的津液不足（胃阴虚）和上焦心的阴液不足（心阴虚）。
至于到底是胃阴虚影响到肾阴虚，还是肾阴虚影响到心阴虚，还是心阴虚影响到胃阴虚，还是心阴虚影响到肾阴虚，还是肾阴虚影响到胃阴虚…….，我就不在此说绕口令了，就是肾阴虚、胃阴虚、心阴虚俱在，在纵向上三者相互关联，互相影响，至于谁先影响谁，无所谓啦！
关于猪苓汤证是否有胃阴虚的存在，还是一个很有争论的话题，应该好好说道说道。
有的经方家把猪苓汤证归结于阳明病，主要证据就是223、224条出现在阳明病篇。如清代经方大家柯韵伯所提出的“阳明起手三法”，热在下焦，用猪苓汤清利。毫不客气地就把猪苓汤证归在阳明病的治法当中。——这是完全错误的！
其实仲景先生把二条猪苓汤相关条文放在阳明病篇，其实是作为鉴别诊断的。223、224条猪苓汤的条文，直接接在222条后面（222条：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之），其目的就是告诉我们，猪苓汤证与白虎加人参汤证虽有看似相似的症状，但病机截然不同，千万不要弄错了！
邱礼新，主任中医师，首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心眼中医科主任、中华中医药学会眼科分会副主任委员、世界中医药学会联合会眼科专业委员会理事会副会长。
专业特长：从事中医眼科临床30余年，精研《伤寒杂病论》多年，运用经方与时方相结合，治疗部分常见难治性眼病，有较好疗效。
