摘要：
本文目录振雷医案阿胶的历史记载是怎样的叶天士中风医案赏析(四)一、振雷医案振雷一味堂黄帝曰。邪之中人藏奈何。岐伯曰。愁忧恐惧则伤心。形寒寒饮则伤肺红标阿胶。以其两寒相感阿胶黑糖。中... 本文目录
一、振雷医案
振雷一味堂
黄帝曰。邪之中人藏奈何。岐伯曰。愁忧恐惧则伤心。形寒寒饮则伤肺。以其两寒相感。中外皆伤。故气逆而上行。有所堕坠。恶血留内。若有所大怒。气上而不下。积于胁下。则伤肝。有所击仆。若醉入房。汗出当风。则伤脾。有所用力举重。若入房过度。汗出浴水。则伤肾。
振雷一味堂
金匮要略妇人妊娠病
妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇。所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。附子二枚(炮。去皮。破八片)茯苓三两人参二两白术四两芍药三两。上五味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。本条指出子宫虚寒胎胀腹痛的证治。发热是虚阳外浮，恶寒，少腹如扇，是阴寒内甚，不能温煦胞宫，也导致腹痛。应当温散寒邪，用附子汤。但附子有破坚堕胎之弊，需谨慎辩证，应用准确，方能无殒。或者用干姜代替附子，和茯苓白芍白术党参这些补气血脾胃的太平方药，随证施治，更为安全。
振雷一味堂红标阿胶
金匮要略妇人妊娠病。
妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月杯也。所以血不止者，其症不去故也。当下其症，桂枝茯苓丸主之。桂枝茯苓丸5味桂枝，茯苓，牡丹去心，桃仁去皮尖，熬，芍药各等分。右五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大。每日食前服一丸，不知，加至三丸。症病与妊娠的鉴别，以及症病的治疗。受孕后胞宫逐渐增大，按之柔软不痛。症病胞宫不按月增大，按之疼痛，又见漏下，是瘀积所致阿胶黑糖。用桂枝茯苓丸消瘀化症。方中桂枝白芍通调血脉，丹皮桃仁化瘀消症，茯苓利水健脾。丸剂力缓，祛邪而不伤正。本方改水煎即催生汤。还可用于瘀血痛经，不孕，产后恶露停滞，胞衣不下，子宫外孕等等。
振雷一味堂
病案分析
梁某，男，25岁。多年胃痛，遇寒即发，时吐涎沫，手足冷而麻痹，小便清，大便结而黑，舌淡白，脉沉细。
本证系厥阴虚寒证，用当归四逆汤加生姜、吴萸，以温肝暖胃为主。处方：当归12克，桂枝6克，杭白芍9克，细辛3克，通草6克，炙甘草4.5克，大枣7枚，生姜2片，吴萸4.5克。服6剂后，胃痛大减，吐涎已止，手足转温，脉沉见起、大便正常，但头晕心悸，夜寐盗汗，唇舌淡白，认为证转太阴、阳虚血弱，再以归芪建中汤扶脾收功。按：本例患者手足冷而麻痹，舌质淡白，大便结，则其厥阴血虚、寒邪凝滞可知；胃痛吐涎，则为肝寒犯胃可知，故用当归四逆汤，吴茱萸、生姜温肝补血、散寒止痛而取效。至于脾胃虚寒所致胃痛，治用建中汤类。当无吐涎沫，因“呕家不喜甘也”；手足冷而麻痹、大便当溏软，因脾寒不运故也。肝寒血虚则大便结也。至于肝寒犯胃而致胃痛的吴茱萸汤证，则呕吐痰涎、舌苔滑润比较突出，且无厥阴血虚的症状表现。
振雷一味堂
脾为生痰之源，肺为贮痰之器
脾主运化，如果脾的运化功能减退，体内的水液代谢过程不能正常进行，过多的水分在体内停积，就会聚而成痰。因此，痰能不能形成，脾的功能正常与否是关键因素，所以说，脾为生痰之源。痰为呼吸道分泌物和灰尘、细菌等的混合体，主要停聚于肺系，通过呼吸道而排出体外，所以说，肺为贮痰之器。痰之成由于液之积，液之积由于气不运
在正常情况下，人体需要适当的津液，才能维持身体内的水液平衡。如果津液有余，就会通过机体气机的运转，把多余的津液排出体外。但当人体气机不利时，过多的津液不能及时清除就会停积，而停积的津波进一步就聚而成痰。所以气机不利是形成痰的关键因素。临床上治疗痰证时，常常需要配伍畅气机的药物，如枳壳、陈皮、橘红之类，才能收到较好的疗效，即所谓，“气行水行，水行痰散”。
脾阳虚而浊邪上，则作嗽肾阴虚而气海少纳则生喘
脾主运化，脾阳虚则运化失司，水湿停聚，湿浊上升于肺，损从内生，痰虽多而不咳,故作嗽，治宜健脾除湿。肾主纳气。肾阴虚则摄纳无权，气从上道，呼吸急促，呼多吸少，而气不得续，故生喘，治宜补肾纳气
振雷一味堂
慢性肝炎病案浅谈病男，35。因为肝区疼痛，医院检查诊断为，慢性肝炎，肝功能异常(略）
多方治疗一年无效。自述，肝区疼痛，咽喉痛，乏力，小便黄，大便干秘。胎白薄，脉弦数有力，
脉有力为三阳证，肝郁化为实热。茵陈蒿汤。
肝区疼，小便黄，大便干，大柴胡汤。
疼痛日久，桂枝茯苓丸
方，柴胡24黄芩白芍桂枝枳壳桃仁丹皮9半夏茯苓12大黄炙甘草6大枣四个生姜三片茵陈24水煎服日一剂。
上方连服三月，肝区疼痛只是偶尔仅见。，咽喉痛愈。
病人说大便不干了。但是开始拉稀，疲乏无力更加明显了。证明，实热以去，但血虚水湿盛，
柴胡桂枝汤当归芍药散加减
方，柴胡18桂枝白芍黄芩川芎当归泽泻苍术9干姜炙甘草6丹参3茵陈24茯苓天花粉生牡蛎12
服一个月，病愈。
黄师经验，乏力在肝病中常见，病人乏力同时有小便黄大便干结脉数者，为(湿）热。实证。
病人乏力，畏寒便塘者是虚寒(湿）。虚证。
肝区疼，烟喉咙痛，脉数，肝郁化
上面实热证，大柴胡汤加茵陈蒿汤加桂枝茯苓丸
虚寒证者，柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散加减
振雷一味堂
金匮要略 妇人妊娠病
师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，芎归胶艾汤主之。、芎归胶艾汤7味（一方加干姜一两）。芎䓖，阿胶，甘草各二两，艾叶，当归各三两，芍药四两，干地黄四两。右七味，以水五升，清酒三升，合煮，取三升，去滓，内胶，令消尽。温服一升，日三服，不差更作。
妇女子宫出血断续不停，常见有三种原因，一是经水淋漓不断，二是小产后下血不止，三是妊娠胞阻下血。病机总是由于冲任虚寒，阴血不能内守所致。可以用胶艾汤调补冲任，固经止血。其中四物汤养血和血，阿胶养阴止血，艾叶温经暖宫，甘草调和诸药，清酒以行药力。还可治腹痛，安胎，为妇科常用方剂。
二、阿胶的历史记载是怎样的
阿胶，性平、味甘，入肺、肝、肾三经,是一味补血养血的良药，集治疗保健于一体，有病治病，无病防病，在治疗血液病及滋补方面表现出独特的治疗效果，被称为“血液的保护神”。西汉淮南王刘安编著的《淮南子》中有“阿胶一寸，不能止黄河之浊”一语。这是现存史籍中关于阿胶一名的最早记述，说明那个时候的阿胶已名闻天下。
东汉(公元25年～220年)，阿胶药用已比较广泛。“医圣”张仲景临床验证阿胶实际疗效，善用阿胶治妇科病及血液病等疾。东汉末年著名医学家“医圣”张仲景（约公元150～154年--约公元215～219年）所著的《伤寒论》和《金匮要略》两书中，应用阿胶即达12种之多。据统计，《金匮要略》用阿胶配伍入药的处方占3.2％，足以证明阿胶临床之广泛应用。
魏晋时期的药物学集成《名医别录》，补充了《神农本草经》对阿胶的描述：“微温，无毒，丈夫少腹痛，虚劳赢瘦，阴气不足，脚酸不能久立，养肝气。
《神农本草经》将其列为“上品”，有人认为，从《神农本草经》对阿胶的记载，阿胶滋补传统最迟应起源于东汉时期。并提出如下观点：“《神农本草经》是人们对先代本草药性药理的经验总结，这说明在成书前很长时期里人们已经有了阿胶可久服的经验，把阿胶作为滋补品也就是可以想见的事了。”
《本草纲目》称之为“圣药”。“药圣”李时珍盛赞阿胶为圣药，李时珍生长于明代嘉靖隆庆万历三朝，这个时间段内的医学风气是强调“以人补人”，最有名的大补之药是秋石、紫车河等，李时珍对这种风气极为厌恶，所以牵涉到大补之类的药材，也惜字如金，不肯轻易赞美。
曹植曾为“东阿王”，初来东阿镇，骨瘦如柴，后因常食阿胶，身体受益匪浅，于是感念而作《飞龙篇》：“授我仙药，神皇所造。教我服食，还精补脑。寿同金石，永世难老。”曹植中诗所指的仙药，就是东阿出的阿胶。
清代叶天士在《临证指南医案》称其是“血肉有情之品，滋补最甚”。民国医家黄杰熙盛赞其为“妙药”：“人之病虽多，不外水火气血之病，真阿胶滋补潜流血脉之力甚大，故为妙药”。
三、叶天士中风医案赏析(四)
金（六九），初起神呆遗溺。（徐评：心与小肠之病也。）老人厥中显然。数月来夜不得寐。（徐评：心病）是阳气不交于阴。勿谓痰火，专以攻消。乃下虚不纳。议与潜阳。（徐评此症宜心肾同治，而治心之药为主。拟方：半夏、茯神、元参、益智、齿仁、甘菊、龙齿、天麻、炙草。）
龟腹甲心熟地炭干苁蓉天冬生虎胫骨淮牛膝炒杞子黄柏
（徐评：此方治下亦妥，但必当有治上之方不可缺也。）
详解：
神呆遗尿，当属于脑血管意外，神呆而不是神昏，估计缺血性脑病的可能性较大。若严重的脑动脉硬化（脑萎缩）也可有此等症状。至于徐评说心与小肠之病，心则有之，心主神明嘛，小肠则未必，因心君失守，主不明则十二官危，所有功能均可出现异常，并不一定是小肠本身的问题（中医有小便异常与小肠有关的观点）。故说老人厥中，厥中者，即中风薄厥、煎厥之类。《素问·生气通天论》：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀（通淤）于上，使人薄厥。”。《素问·生气通天论》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汨汨乎不可止”。
数月不寐，是心火浮越于上，肾水亏竭于下，心肾不交所致。徐评心病，实则少阴心肾通病，若伤寒黄连阿胶汤病也，上下同治，兼顾于肝甚好。（黄连阿胶汤黄连清心，黄芩清肝，芍药养肝，阿胶、鸡子黄补肾）。叶氏说痰火者，估计患者有舌红，苔腻，痰鸣等证，一般人们就会处以黄连温胆汤之类。但叶氏强调，不能把这些情况理解为痰火，所以不能用清热消痰之品，甚至用礞石滚痰丸攻下之类。而是提出，这是由下焦真精亏虚，不能摄纳浮阳，津液随虚阳而上，化为痰涎所致。顾治疗上主张填补下焦，摄纳浮阳为治。而徐灵胎则主张交通心肾，平肝熄风。方中半夏引阳入阴善治失眠而可兼化痰涎，茯神、齿仁（或为枣仁）宁心安神，元参清浮游无根之火而清心，益智仁补肾，龙齿可潜阳安神，菊花清肝熄风，天麻熄风通络，炙甘草调和诸药。本方显然以养心清心安神为主，稍佐平肝熄风而兼顾补肾潜阳。与叶氏专主填精潜阳不同。阿胶挂旗
叶氏此方则似乎从朱丹溪虎潜丸化出。以龟板、熟地大滋肾阴，苁蓉峻补精血而兼有润肠通便之功（中风病人多便秘），天冬清上热而滋阴虚，虎骨（现代老虎为保护动物，当用人工虎骨代替）、牛膝壮筋骨而起萎废，枸杞子入肝养血而生筋，黄柏清相火而防其随肝木上升而助心之虚火。
二者同为一代名医，为何会在认识上有此差异？盖叶氏是真实见到病人的，这个病人除了失眠外，根据前面神呆遗尿，应当还有思维减退（髓海空虚），肢体无力，腰足萎软等症状。故选用了益肾强骨的虎潜丸。而徐氏只能根据医案记载的症状立法，故只能把遗尿、失眠、神呆作为主证，而断为中风痰迷心窍，下焦不固遗尿的病症，因而采取了茯神、齿仁（或为枣仁）、龙齿宁心安神，元参清心，天麻等熄风的治法。同时加用益智仁固精缩尿而治疗遗尿。徐氏常以经方思想批评叶氏，但本案中，徐氏倒彻彻底底地按照时方的思路开了个方子。
关键的问题是，叶氏为何不用化痰宁心开窍的药，而直接填补下焦。这个也须从仲景厥阴病解读之，下元亏虚，水不涵木，则肝木火而上腾，循冲脉上至于心，则心火旺。即仲景气上冲心，心中疼热之厥阴病，即心烦不得卧之黄连阿胶汤证。叶氏方用黄柏清相火则杜龙雷之火上腾之源，尤乌梅丸用黄柏也，熟地、龟板、虎骨，犹黄连阿胶汤之阿胶、鸡子黄也，枸杞子犹乌梅丸之当归也。苁蓉，犹乌梅丸之附子也。天冬，犹乌梅丸之黄连，黄连阿胶汤之黄芩也。牛膝引血下行，犹乌梅丸之桂枝平冲降逆也。在这个案子中，真正师仲景法的不是灵胎，而是叶天士。
另一个重要问题是，叶天士大用熟地等滋腻之药，难道就不怕助在上之痰浊蒙心吗？这里，有一个叶氏独特的理论，就是重用熟地填补肾精，可以引痰涎下行而化为津液，则不消痰而痰自消也。徐灵胎恐不知此，故仍用半夏、茯神以冀化痰也。
附张锡纯用熟地经验：
答曰若论用熟地，我固过来人也。忆初读方书时，曾阅赵氏《医贯》、《张氏八阵》、《冯氏锦囊》诸书，遂确信其说。临证最喜用熟地，曾以八味地黄丸作汤，加苏子、白芍，治吸不归根之喘逆；加陈皮、白芍，治下虚上盛之痰涎；加苏子、浓朴，治肾不摄气，以致冲气上逆之胀满（时病患服之觉有推荡之力，后制参赭镇气汤治此证更效，又尝减茯苓、泽泻三分之二，治女子消渴小便频数（《金匮》谓治男子消渴以治女子亦效，案详玉液汤下），又尝去附子，加知母、白芍，治阴虚不能化阳，致小便不利积成水肿；又尝用六味地黄丸作汤，加川芎、知母，以治如破之头疼；加胆草、青黛，以治非常之眩晕；加五味、枸杞、柏子仁，以敛散大之瞳子，且信其煎汁数碗，浩荡饮之之说；用熟地四两、茯苓一两，以止下焦不固之滑泻；用熟地四两、白芍一两，以通阴虚不利之小便；又尝于一日之中用熟地斤许，治外感大病之后，忽然喘逆，脉散乱欲脱之险证（此证当用后来复汤，彼时其方未拟出，惟知用熟地亦幸成功，是知冯楚瞻谓熟地能大补肾中元气诚有所试也），且不独治内伤也；又尝用熟地、阿胶大滋真阴之类，治温病脉阳浮而阴不应，不能作汗，一日连服二剂，济阴以应其阳，使之自汗（详案在寒解汤下）；并一切伤寒外感，因下元虚惫而邪深陷者，莫不重用熟地，补其下元，即以托邪外出。
张锡纯论痰：
世医治痰，习用宋《局方》二陈汤，谓为治痰之总剂。不知二陈汤能治痰之标，不能治痰之本。何者？痰之标在胃，痰之本原在于肾。肾主闭藏，以膀胱为腑者也。其闭藏之力，有时不固，必注其气于膀胱。膀胱膨胀，不能空虚若谷，即不能吸引胃中水饮，速于下行而为小便，此痰之所由来也。又肾之上为血海，奇经之冲脉也。其脉上隶阳明，下连少阴。为其下连少阴也，故肾中气化不摄，则冲气易于上干。为其上隶阳明也，冲气上干，胃气亦多上逆，不能息息下行以运化水饮，此又痰之所由来也。
