摘要：
本文目录日照暖心保保哪些疾病菏泽惠菏保报销条件一、日照暖心保保哪些疾病主要可保障医保内住院及门诊慢特病费用、医保外住院费用、特定高额药品费用、部分罕见病指定药品费用。日照暖心保由中... 本文目录
一、日照暖心保保哪些疾病
主要可保障医保内住院及门诊慢特病费用、医保外住院费用、特定高额药品费用、部分罕见病指定药品费用。日照暖心保由中国人民财险、阳光财险、中国人寿财险、中华联合财险、太平财险等多家保险公司联合承保，且由日照市医疗保障局进行指导，只要是参加了日照市基本医保（包括日照市职工医保、居民医保）且为在保状态的人群均可投保。
日照暖心保保障内容包括：
1.医保内住院门慢医疗费用保障，扣除两万免赔额后可报销80%，最高可报销一百万；
2.医保外住院医疗费用保障，扣除两万免赔额后可报销60%，最高可报销一百万；
3.特定高额药品费用保障，和部分罕见病的指定用药费用保障共享一点五万免赔额，扣除免赔额后可报销60%，最高可报销一百万；
4.部分罕见病的指定用药费用保障，扣除免赔额后可报销60%，最高可报销三十万。
【拓展资料】
不予支付的医疗费用：
1.因个人原因未按医疗保障政策报销的费用。
2.应当从工伤保险基金、生育保险中支付的费用。
3.应当由第三方负担的费用。
4.应当由公共卫生负担的费用。
5.在境外及港澳台就医的费用。
6.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如男性不育、女性不孕检查、治疗费，违反生育政策的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；体育健身、养生保健消费、健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等非疾病治疗项目类费用。
7.未经指定专科医生处方自行购买的药品。
8.各类医疗鉴定费用（包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用）。
9.在保险期间停止参加日照市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用。
10.当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、种牙、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用。
以下药品费用不予支付：
1.保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类：三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶A及其复方制剂、复合辅酶A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、胎盘血白蛋白。
2.预防性疫苗和避孕药品。
3.主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用药品。
4.膏药方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入“日照暖心保”保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、蛤蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。
4.法律、法规、政策、文件、保险条款等规定的其他不予支付的费用。
二、菏泽惠菏保报销条件
一、享受待遇条件
按规定足额缴纳菏泽市城市定制型商业健康医疗保险(以下简称“惠菏保”)保费的菏泽市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员,在享受菏泽市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险(包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助等,下同)待遇的基础上享受“惠菏保”待遇。
二、保险责任
(一)医保范围内住院医疗费用保险金:
在基本医疗保险定点机构接受住院所发生的医保范围内合理医疗费用,经由基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助等报销后仍由个人负担的部分,按比例承担赔偿责任。起付线万元(一期:起付线按医保年度累计,2022年起付线起始日期为2022年 1月 1日,2023年起付线起始日期为2023年1月1日。二期:起付线按医保年度累计,2023年起付线起始日期为 2023年 1月 1日),报销比例80%,最高赔偿限额 100万元。
(二)医保范围外住院医疗费用保险金:
在基本医疗保险定点机构接受住院所发生的医保范围外必需且合理本保单约定的清单目录范围内的医疗费用(包括医保报销政策范围外的药品、耗材、诊疗项目),由个人负担的部分,按比例承担赔偿责任。起付线万元(一期:起付线按医保年度累计,2022年起付线起始日期为2022年 1月 1日,2023年起付线起始日期为2023年1月1日。二期:起付线按医保年度累计,2023年起付线起始日期为 2023年 1月 1日),报销比例 60%,最高赔偿限额100万元。
(三)大病保险特药保险金:
参保人由指定医院门诊开具处方,纳入《菏泽市医保大病保险特药单独补偿待遇》范围的药品费用,经由菏泽医保大病保险特药单独补偿待遇报销后仍由个人负担的部分,按比例承担赔偿责任。起付线万元(一期:起付线按医保年度累计,2022年起付线起始日期为2022年 1月 1日,2023年起付线起始日期为2023年1月1日。二期:起付线按医保年度累计,2023年起付线起始日期为 2023年 1月 1日),报销比例 80%,最高赔偿限额 100万元。
(四
)特殊疗效罕见病药品保险金:
参保人在保险期间,由指定医院门诊开具处方,特殊疗效罕见病药品以及纳入基本医保药品目录或我省大病保险、医疗救助的罕见病用药(包括相关疾病特殊疗效食品),经基本医保、大病保险和医疗救助报销后仍由个人负担的部分,按比例承担赔偿责任。起付线为 1万元(一期:起付线按医保年度累计,2022年起付线起始日期为2022年 1月 1日,2023年起付线起始日期为2023年1月1日。二期:起付线按医保年度累计,2023年起付线起始日期为 2023年 1月 1日),报销比例 80%,最高赔偿限额 50万元。
(五)
等待期:
2022年投保或连续投保不设等待期。
(六)赔偿期限
:
1.一期(原一期续保):2022年 12月 1日至 2023年 11月 30日
2.二期(原二期续保及新参保):2023年 1月 1日至 2023年 12月 31日
保障期限一年。保险责任期间自保单生效日期零时起入院至保单终止日期 24时止出院为准;在保单终止日期 24时之后办理出院的不予赔偿,续保人员正常赔偿。
(七)既往症:不剔除任何既往症。
三、特别约定
(一)待遇核算
“惠菏保”的待遇核算在享受社会医疗保险待遇(包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助等)后进行。
(二)转外就医
在菏泽市外医疗机构住院所产生的医疗费用,医保范围内住院医疗费用责任中不包含异地就医首先自负部分,不降低报销比例,医保目录外报销比例降低10%。
(三)不予报销情形
1、下列情形,造成被保险人医疗费用支出的,本产品不承担给付保险金的责任。
(1)应当由第三人负担的;
(2)应当从工伤保险、生育保险中支付的;
(3)应当由公共卫生负担的;
(4)保险合同中载明的免赔额,保险人不承担给付保险金的责任;
(5)被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交申请材料不全,导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。
(6)法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项,保险人不承担给付保险金的责任。
2、被保险人在保险期间停止参加菏泽市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的,在停止享受基本医疗保障待遇期间发生的医疗费用,不纳入本产品报销范围。
3、当次手术或住院社会医疗保险整体不予报销的情形,如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥,治疗雀斑、脱痣、护肤、种牙、镶牙、洁牙,配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用,本产品不予支付。
4、非疾病治疗项目类,如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用,本产品不予支付。
5、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费,鉴定性病检查、治疗费,违反计划生育的一切医疗费用),各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用,本产品不予支付。
6、负面清单的药品目录:
A.保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类:三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶 A及其复方制剂、复合辅酶 A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、胎盘血白蛋白。
B.预防性疫苗和避孕药品;
C.主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用药品。
D.膏药方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入“惠菏保”保障范围,具体包括:阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲(醋山甲、炮山甲)、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉(羚羊角镑片、羚羊角粉)、鹿茸(鹿茸粉、鹿茸片)、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛(铁皮石斛)、西红花(番红花)、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器(鸡内金除外)和胎、鞭、尾、筋、骨。
注:以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。
7、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国保险法》及相关法律法规规定不予支付的事项;
8、当地基本医疗保险规定或保险合同约定不承担给付保险金责任的事项。
9、参保人享受当地基本医疗保险待遇,但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的,本产品不承担相应的保险责任。
10、大病保险特药及特殊疗效药品定点医院、定点药店:大病保险特药和特殊疗效药品种类、定点医院、定点药店由菏泽市医疗保障局统一指定,如有变更在菏泽市医疗保障局官网或“惠菏保”公众号及时公布。
(四)补偿原则
保险公司在保险责任范围内给付保险金,非一站式两单制患者若已从其它途径获得补偿(包括但不限于基本医疗保险、城乡居民大病保险、公费医疗、除本合同以外的商业性医疗费用补偿型医疗保险),对于被保险人发生的医疗费用,保险公司在扣除其他途径已获得的补偿后,对于剩余部分费用根据合同约定在该被保险人的保险责任限额内按照约定的免赔额和给付比例给付保险金。
